交通事故に遭った場合健康保険を利用しても良いのか | 弁護士法人コールグリーン京都オフィス

交通事故の場合、加害者の保険会社から、「治療の際には健康保険を利用してほしい」旨の申入れがなされることがありますが、被害者としては、「交通事故なのだから、加害者の保険から支払えばよいのでは」と疑問に思われる方もいることでしょう。

では、交通事故でも健康保険を利用するメリットは何なのでしょうか。

交通事故に遭い、被害者にも過失がある場合、加害者が任意保険に加入していない場合、加害者の資力に限界がある場合、高額医療費制度を活用できる場合には、健康保険を利用することにより、治療費をより低く抑えることも可能になります。

それが、交通事故でも健康保険を利用するメリットになります。

以下においては、交通事故でも健康保険が使えること、健康保険を利用するメリットについて、説明することとします。

交通事故でも健康保険が使えること

「交通事故の場合には健康保険は使えません」と窓口で言われた、という話を耳にしますが、全くの誤解です。

健康保険が使えないケースとして、業務上の災害、法令違反による負傷、第三者の行為による負傷が挙げられたりします。

確かに、業務遂行中又は通勤途中の交通事故については、労災保険の適用があり、労災保険が適用できれば健康保険は使えません。

また、無免許運転や飲酒運転中の交通事故については、被害者本人が故意の犯罪行為により負傷した以上、保護に値しないとして、健康保険は使えないとされています。

問題は、第三者の行為による負傷の場合です。

しかし、この点については、旧厚生省が、「なお、最近、自動車による保険事故については、保険給付が行われないとの誤解が被保険者等の一部にあるようであるが、いうまでもなく、自動車による保険事故も一般の保険事故と何ら変わりがなく、保険給付の対象となるものであるので、この点について誤解のないよう住民、医療機関等に周知を図るとともに、保険者が被保険者に対して十分理解されるように指導されたい」との通達を出しています(「健康保険及び国民健康の自動車損害賠償責任保険等に対する求償事務の取扱いについて」(昭43.10.12保険発106号))。

この場合、健康保険法57条は、損害賠償との調整を定めています。

したがって、交通事故において健康保険を使えるとはいえ、本来、交通事故を原因とする傷病の治療費は加害者の負担すべきものですから、事後的に健康保険組合から加害者に求償する関係上、第三者行為による傷病届を健康保険組合の窓口に提出する必要があります。

交通事故で健康保険を利用するかどうか

交通事故に遭った場合、健康保険は利用したほうが良いのでしょうか？

こちらについては、冒頭でも触れたようにケースバイケースの対応が求められるため、必ず健康保険を利用したほうが良いというわけではありません。

特に、重症だったり、長い入通院期間が必要だったりした場合、自己負担額軽減のために保険適用したほうが良いケースもあれば、保険適用外の治療が必要になってしまうケースもあります。

また、交通事故というのは、症状がすぐに表にでず、何年も後になってから気付くむち打ち症のようなケースもあるため、簡単に軽傷であると判断できるものではありません。

健康保険を利用するメリット

交通事故の状況からも、自身にも非があった場合は、過失相殺される恐れがあります。

そういった場合は、過失相殺されてしまう治療費について、健康保険を利用していたほうが有利になるケースも存在します。

被害者にも過失がある場合

被害者にも過失がある場合には、被害者も、自身の過失の限度で治療費を負担することになります。

健康保険を利用しないことにより治療費が膨れ上がれば、被害者の負担も大きくなります。

健康保険を利用すれば、窓口負担は3割(小学生から70歳未満の場合)になります。

過失相殺は、窓口負担分についてなされますので、健康保険を利用しない場合よりも、最終的な負担を少なくすることができます。

健康保険組合は加害者(の任意保険会社)に健保負担分を求償しますが、これに任意保険会社が応じて支払う場合、過失相殺されるときは、過失相殺をする前に控除することになります。

一般に既払金は全損害額に過失割合を乗じてから既払金を控除しますが、健保負担分(健保からの給付金)の損益相殺は被害者に有利な扱いになっています。

したがって、過失相殺が見込まれる場合は、健康保険を利用した方が有利です。

例えば、被害者の全損害が1000万円、過失割合が加害者70%、被害者が30%とすれば、被害者が受け取れる損害額は700万円になります。

このとき被害者が健康保険を使わず自由診療を受け、その治療費が100万円とすれば、被害者が受け取れる700万円を治療費の支払に充てると、被害者の手元には600万円が残ります。

しかし、健康保険を利用すれば、自己負担分は3割の30万円ですので、700万円-30万円=670万円が被害者の手元に残ることになります。

したがって、被害者にも過失がある場合には、健康保険を利用した方が被害者に有利になるのです。

加害者が任意保険に加入していない場合

加害者が任意保険に加入しておらず(自賠責保険にのみ加入)、支払能力もないといった場合、被害者は自賠責保険による最低限の補償しか受けることができません。

そして、自賠責保険の場合、傷害に関する損害の保険金額の上限が120万円と定められているため、自由診療ではすぐに上限に達してしまうおそれがあります。

しかし、健康保険を利用すれば、下記のように、自由診療よりも治療費を低く抑えることができますので、最終的に受け取れる金額を確保することができます。

したがって、加害者が任意保険に加入していない場合には、健康保険を利用した方が被害者に有利になるのです。

加害者の資力に限界がある場合

加害者の資力に限界がある場合は、医療費の負担が大きければ大きいほど、休業損害や慰謝料の支払に充てる財源が圧迫され、このため被害者にも実質的に不利益が及ぶ可能性もないとはいえません。

一般に健康保険診療の方(診療報酬点数が1点10円)が自由診療の場合(同点数が1点20～30円と設定)よりも診療報酬の単価が低く、自由診療では全額自己負担となりますので、可能な限り早い時期に、自由診療から健康保険診療に切り替える方が望ましいことになります。

したがって、加害者の資力に限界がある場合には、健康保険を利用した方が被害者に有利になるのです。

高額医療費制度を活用できる場合

健康保険には、病院に支払った治療費が一定の額を超えた場合には、超えた分を返金してくれる高額医療費制度(75歳以上の人は、後期高齢者医療制度という健康保険とは別の制度の対象となります)があります。

このため、年齢や所得によって基準は異なりますが、治療費が高額となる場合には、健康保険を利用すると治療費がより低く抑えられることになります。

したがって、高額医療費制度を活用できる場合には、健康保険を利用した方が被害者に有利になるのです。

まとめ

交通事故に遭った場合、被害者からすれば、利用できる保険にはいくつかの種類があります。

そして、交通事故でも健康保険を使えますし、被害者にも過失がある場合、加害者が任意保険に加入していない場合、加害者の資力に限界がある場合、高額医療費制度を活用できる場合には、健康保険を利用するメリットがあります。

交通事故に遭われた場合には、健康保険を利用することにより、治療費をより低く抑えることも可能になりますので、是非、当事務所にご相談ください。